Il dolore

In questo post voglio parlare di dolore e di alcuni paradossi legati alla valutazione del dolore partendo da una mia esperienza personale con l’aiuto della scala che vedete riprodotta. Si tratta della Numerical Rating Scale – NRS (Downie, 1978; Grossi, 1983), una scala di percezione del dolore con una gradazione da 0 (nessun dolore) a 10 (dolore insostenibile) molto utilizzata in ambiente clinico.

Già in premessa comprendiamo che è una scala soggettiva: la valutazione del dolore viene effettuata dal paziente, non dal medico (scala unidimensionale). Del resto non esistono strumenti in grado di determinare in modo oggettivo l’intensità del dolore. Si parla appunto di “percezione del dolore“, perché il dolore che tutti conosciamo per esperienza personale presenta sia aspetti più propriamenre fisici sia aspetti psicologici.

Il mio caso – se volete leggerlo – mi permette tre considerazioni (potete saltare direttamente ai link):

1. mentire sul dolore si può, ma anche controllarlo
2. fraintendere il dolore si può, ma anche no
3. interpretare e ridurre il dolore è difficile arte

L’incidente

L’incidente, un tamponamento di un’automobile contro la mia moto, mi ha procurato un politrauma.

Appena a terra ho fatto mente locale sulla dinamica della caduta per non dimenticarla e cercare di focalizzarmi su ciò che poteva essersi danneggiato nel mio corpo. Avevo avvertito un urto improvviso contro la moto, alle mie spalle, fuori del mio campo visivo, da sinistra verso destra. La moto è scivolata via, impennandosi alla mia destra e inclinandosi sul fianco sinistro, così che io sono scivolato sulla mia sinistra. La spalla sinistra ha sbattuto contro qualcosa, forse lo stesso mezzo che mi aveva investito e si trovava ancora in fase di rallentamento. Urto molto violento, il braccio si era trovato tra il torace e la massa urtante. Quindi sono scivolato a terra sempre sul fianco sinistro, il ginocchio flesso ha toccato l’asfalto quasi contemporaneamente al piede. E mi sono adagiato al suolo senza perdere mai conoscenza.

Grado di percezione del dolore: 7

Ho cercato per qualche momento di concentrarmi sul dolore, ho ripassato i miei arti richiamandone il movimento. A destra nessun dolore: piede, gamba, torace, braccio, mano. La testa era protetta dal casco, non aveva battuto direttamente, solo a terra con un modesto contraccolpo, poco più di una strisciata. A sinistra invece il piede era indolenzito, non riuscivo a piegare il ginocchio, la gamba pareva a posto, però appena cercavo di muoverla il bacino mi faceva male. E poi il torace. A sinistra. Non riuscivo a respirare bene. Molto dolore. Tanto dolore. Ho provato a muovere il braccio sinistro. La mano ok, ma la spalla sembrava non potersi spostare.

Per farmi ascoltare dai soccorritori (e lamentarmi meglio) ho tolto da solo il casco integrale con la mano destra. Ero consapevole che si trattava di un gesto che non avrei dovuto fare. Ci sarebbe potuta essere una lesione delle prime vertebre e quel gesto avrebbe potuto peggiorare la situazione. Ma parlare e lamentarsi con il casco integrale respirando a malapena proprio nel momento più caldo di una afosa giornata estiva non era facile.

Aspettando l’ambulanza la sensazione del dolore è aumentata. All’arrivo mi hanno applicato il collare cervicale e mi hanno caricato sulla tavola spinale. Ad ogni movimento il dolore aumentava. Nell’ambulanza ho chiesto ripetutamente al medico che mi stava stabilizzando di praticarmi un antidolorifico. Ma non era possibile.

In ambulanza le strade di Roma appaiono in tutta la loro inadeguatezza per il trasporto degli infortunati. Ogni buca, ogni scalino, ogni binario di tram, ogni sampietrino hanno lasciato impresso nelle mie articolazioni indolenzite e nelle mie ossa fratturate il loro straziante ricordo.

Grado di percezione del dolore: 8

L’ospedale

Al Pronto Soccorso hanno valutato le mie condizioni. Radiografie e TAC rivelano che la parte sinistra è stata interessata da:

• frattura scomposta della clavicola in più punti e pluriframmentata
• frattura scomposta della scapola
• frattura scomposta della glena con proiezione posteriore dei frammenti
• frattura di tutte le costole sternali, alcune fratturate in più punti e pluriframmentate
• frattura composta del tetto acetabolare

L’incidente è avvenuto poco dopo le ore 13:00. Il primo antidolorifico mi è stato praticato intorno alle ore 19:00, solo dopo che i sanitari hanno deciso di rinviare l’eventuale intervento, quindi sono stato trasferito al reparto. Con il movimento i dolori delle fratture aumentano. Il passaggio dalla lettiga del Pronto Soccorso al letto del reparto, avvenuto con l’intervento del personale sanitario, ha risvegliato inevitabilmente tutti i dolori.

Il dolore è aumentato anche nelle ore e nei primi tre giorni successivi. Alla sofferenza delle fratture si sono aggiunti i dolori delle contusioni.

Grado di percezione del dolore: 9

Il dolore è un fatto fisico e anche mentale. Nel letto sono riuscito a trovare una posizione antalgica che mi ha consentito di riposare di notte e di ricorrere agli antidolorifici solo al bisogno. Ciononostante per controllare mentalmente il dolore mi sono costretto ad una quasi immobilità, non rigida ma rilassata, facendo rialzare la parte del letto che sosteneva il busto perché la compressione del torace in posizione supina mi provocava dolori insopportabili alle costole fratturate. Ho controllato il respiro per evitare che l’apertura della cassa toracica provocasse ulteriori dolori.

Per tre giorni ho rifiutato di essere manipolato e spostato dal personale sanitario e ho evitato di toccare cibo. Per quanto non provassi un particolare desiderio di mangiare, ho reputato che non fosse opportuno introdurre cibi solidi che avrebbero presto o tardi richiesto l’evacuazione; nelle condizioni di estrema sofferenza in cui versavo sarebbe stato ulteriormente complicato controllare il dolore in occasione delle spinte. Per i primi quattro giorni ho mangiucchiato solo pochi biscotti e bevuto tè zuccherato.

In quarta giornata si è manifestata l’inderogabile necessità di cambiare la biancheria del letto e soprattutto di collocarmi su un materasso antidecubito.

Riferisco al medico le mie osservazioni relative al dolore percepito. Chiedo che le manovre vengano effettuate dopo avermi somministrato almeno gli antidolorifici previsti dalla terapia. La mattina della quinta giornata ricevo la terapia e dopo circa un’ora il personale si dispone per il trasferimento.

Non appena iniziano le manovre per il mio spostamento la clavicola si muove e avverto le costole sternali rientrare nella cassa toracica, provocando fitte lancinanti e insopportabili. Il dolore intenso mi spinge irrefrenabilmente ad urlare ma il respiro mi è impedito dall’impossibilità di comprimere la cassa toracica. Non riesco più a controllare mentalmente dolore e respiro. Vado in apnea. Il personale presente ritiene che io sia preda di una crisi di panico. Pretendo e ottengo che la manovra sia sospesa.

Grado di percezione del dolore: 10

Non mi possono essere somministrati altri antidolorifici per le successive sei ore. Ritrovo lentamente una posizione antalgica che mantengo inalterata per dodici ore in completa immobilità, controllando con precisione l’escursione toracica per evitare ulteriori dolori. Non riesco a toccare cibo né a pranzo né a cena.

Durante la visita in quinta giornata spiego al medico cosa è accaduto constatando che l’intensità del dolore per me insopportabile non mi rende collaborativo e che ho messo a disagio l’intero reparto, frustrando l’intervento del personale che ha equivocato il mio comportamento. Chiedo quindi di eseguire la manovra sotto sedazione. “Addirittura!” esclama il medico e si riserva di valutare con l’equipe.

Evidentemente l’equipe è stata d’accordo. Nel pomeriggio si presenta l’anestesista, vengo sedato per circa quindici minuti e la manovra di trasferimento nel letto con il materasso antidecubito e il cambio della biancheria vengono effettuati senza problemi per il personale e senza sofferenza da parte mia.

Grado di percezione del dolore: 0

In sesta giornata il Primario personalmente mi comunica che dopo un consulto tra i medici del reparto ed altri specialisti le fratture della spalla erano state giudicate inoperabili a causa dei rischi troppo elevati rispetto ai risultati sperabili. Quindi non appena terminato il periodo di osservazione per via delle fratture costali sarei stato inviato a domicilio per un periodo di convalescenza.

In ottava giornata ho ripreso una modesta alimentazione soprattutto a base di fibre (frutta e verdura).

In decima giornata i dolori, pur non consentendomi grandi possibilità di movimento, sono diventati per me tollerabili e non ho più chiesto antidolorifici. Ad una richiesta specifica di un operatore di quantificare sulla scala il dolore percepito ho indicato un grado compreso tra 4 e 5.

In sedicesima giornata sono stato dimesso.

Grado di percezione del dolore: 5

La convalescenza

Il dolore che inizialmente mi permetteva limitati movimenti è andato scemando con gradualità, restando circoscritto al torace.

Durante la convalescenza ho osservato immobilità totale degli arti interessati alle fratture, anche con l’ausilio di un tutore.

In trentasettesima giornata la visita di controllo evidenzia un cospicuo versamento pleurico asintomatico di natura da definire. Vengo ricoverato d’urgenza.

Grado di percezione del dolore: 3

Il nuovo ricovero

I medici decidono di praticarmi una toracentesi. Si tratta di un intervento di routine: in anestesia locale viene inserito un ago che giunge fino alla pleura da dove viene aspirato il liquido del versamento. Se necessario viene lasciato un drenaggio per proseguire lo svuotamento.

L’intervento viene praticato in quarantunesima giornata. I dialoghi che riproduco sono quelli effettivamente avvenuti durante la toracentesi. Sono scolpiti nella mia memoria.

Chirurgo: “Ora le inietto un anestetico locale. Sentirà un po’ di bruciore, come nell’anestesia per l’estrazione dentaria“.

Tutto come previsto.

Chirurgo: “Sentirà una pressione sulla pelle. Sto per inserire un ago“.

L’inserimento dell’ago ha causato solo un leggerissimo fastidio. Mentre il chirurgo procede con la manovra avverto il modesto dolore dell’attraversamento dei tessuti interni.

Grado di percezione del dolore: 3

Chirurgo: “È un versamento ematico. (all’assistente) Soluzione fisiologica“.

Io: “Dottore, avverto una sensazione dolorosa“.

Chirurgo: “Sì, un po’ di pazienza, sto mandando la soluzione“.

Ho chiaramente avvertito un fastidio legato all’aspirazione del liquido del versamento.

Io: “Dottore, sto avvertendo un forte dolore alla spalla“.

Chirurgo: “Dove esattamente?”

Io: “Tra la clavicola e la spalla“.

Chirurgo: “È un riflesso del nervo, deve avere un po’ di pazienza, tra poco passa“. Come mi è stato spiegato successivamente, un interessamento del nervo frenico, che origina dalle vertebre cervicali, decorre lungo il collo e la spalla e arriva ad innervare pleura e diaframma, può dare sensazioni dolorose alla spalla stessa.

Grado di percezione del dolore: 6

Chirurgo: “Ora dovrò posizionare un tubicino…“.

Io: “Sento che lei sta facendo pressione sulle costole. In quel punto preciso provo una forte sensazione di dolore“.

Silenzio.

Io: “Dottore, può interrompere per cortesia la pressione sulle costole? Sono molto doloranti… E continuo anche a provare il forte dolore alla spalla, in aumento“.

Chirurgo: “Abbiamo quasi finito… Ora posizionerò il drenaggio, sentirà due colpetti e avremo terminato…“.

Avverto distintamente il primo colpetto come una pressione dolorosa ficcante poco sotto il polmone. Per un attimo mi si blocca il respiro. Il dolore alla spalla diventa improvvisamente intensissimo. La spalla si irrigidisce dal dolore, che si estende al collo.

Grado di percezione del dolore: 9

Io: “(lamentandomi) Dottore, ho avvertito un dolore intenso sotto il polmone, respiro male… e il dolore alla spalla sta diventando insopportabile. Non riesco più a muoverla, anche il collo mi fa male“.

Chirurgo: “Porti pazienza, è il riflesso del nervo. Abbiamo finito, ora do il secondo colpetto“.

Il secondo colpetto provoca un dolore interno tanto intenso che sono costretto a urlare e istintivamente a tendere il dorso.

Grado di percezione del dolore: 10

Chirurgo: “Non inarchi il dorso. Deve rilassarsi. Torni a piegarsi sul cuscino“.

Io: “(tornando in posizione e respirando a malapena) Dottore, il dolore è così intenso che non riesco a respirare… proviene da sotto il polmone… e anche la spalla e il collo continuano a farmi male“.

Chirurgo: “Abbiamo terminato, ora la bendiamo“. Chiede qualcosa all’assistente, ma non comprendo. Sono concentrato nel rilassare i muscoli per controllare il dolore.

Mentre il chirurgo dice queste parole si avvicina un suo collega, evidentemente richiamato dai miei lamenti.

Collega: “(sottovoce) Perché sei andato così basso?”

Chirurgo: “Ha una frattura delle costole, non potevo entrare di là“.

Io: “Dottore, provo molto dolore nell’atto respiratorio, soprattutto quando inspiro. Non riesco a respirare bene”.

Chirurgo: “Ora la rimettiamo sulla barella, non si preoccupi, vedrà che andrà meglio“.

L’assistente prende il posto del chirurgo. Prima di terminare il bendaggio mi chiede di fare un colpo di tosse. Lo faccio.

Io: “Quando ho tossito ho provato un forte dolore ficcante al fianco“.

Assistente: “È normale, c’è il drenaggio che le provoca il fastidio“.

Io (al chirurgo): “Dottore, quando salgo in reparto posso chiedere un antidolorifico?”

Chirurgo: “Certamente, in reparto glielo daranno“.

Vengo messo in barella e riportato al mio letto. Durante l’intera giornata dell’intervento e quella successiva il dolore intenso, soprattutto all’atto respiratorio, mi obbligava a restare immobile alla ricerca di una posizione antalgica. Ho più volte chiesto gli antidolorifici che mi sono stati somministrati. Ho saltato due pasti.

Grado di percezione del dolore: 8

Nella terza giornata dalla toracentesi era prevista una TAC di controllo. In mattinata vengo alzato a sedere sul letto e poco più tardi il fisioterapista mi fa muovere i primi passi con il deambulatore. Quindi ho il permesso di stare sulla sedia a rotelle.

Alle ore 11:00 circa vengo portato a fare la TAC. Al termine chiedo informazioni, se era tutto risolto. La risposta del radiologo fu abbastanza chiara: “Ni“.

Torno in reparto. Alle ore 11:30 circa il medico del reparto legge la risposta. Poco dopo esce rapido dallo studio e mi intima di restare a digiuno per il pranzo. “Dobbiamo riposizionare il drenaggio” mi dice mentre avvolto nel suo camice bianco svolazza fuori dal reparto.

Dopo mezz’ora me lo vedo affacciarsi in camera accompagnato dall’altro collega del reparto e da tre medici in divisa verde. Mi preleva con la sedia a rotelle e mi porta nello studio medico. I tre si presentano.

Uno è il collega del chirurgo che mi ha praticato la toracentesi, quello che si era avvicinato alla fine dell’intervento. Si siede davanti a me e pianta i suoi occhi nei miei.

Collega: “Andiamo al dunque: il drenaggio le ha lesionato la milza. Dobbiamo operare d’urgenza. Le dico gli scenari per cui siamo preparati. Io entro con un catetere nella vena splenica e raggiungo la milza dove embolizzo il vaso interessato dalla lesione. A quel punto l’altra equipe rimuove il drenaggio che ora sta agendo da tappo e, inserendo uno strumento di calibro maggiore, mette punti di sutura. Quindi ci assicuriamo che non vi sia emorragia. Qualora si verificasse un’emorragia posso tentare di embolizzare un secondo vaso. Nello scenario peggiore, in caso di emorragia massiva, la terza equipe è pronta per operare a cielo aperto e rimuovere la milza“.

Io: “Sa dottore che avevo capito che era successo qualcosa alla milza?”

Collega: “(abbozzando un sorriso) Ah lei l’aveva capito?”

Io: “Sì dottore: il dolore provato durante la toracentesi era troppo intenso. Ha sentito anche lei quando mi lamentavo…“.

Silenzio.

Ripeto per sommi capi quello che mi aveva appena comunicato il dottore per renderlo consapevole che avessi compreso correttamente.

Io: “Comunque era già mia intenzione di chiedervi solo una cosa, se possibile“.

Collega: “Sentiamo, dica“.

Io: “Vorrei evitare di provare di nuovo tutto il dolore avvertito durante la toracentesi. Vi chiederei quindi di non intervenire in anestesia locale ma di sedarmi”.

Collega: “(brusio degli altri medici) Certo! Sarà presente l’anestesista. Non la intuberà come per l’anestesia, ma le somministrerà sia narcotico che oppiacei“.

Io: “Quindi dormirò e non riavrò le stesse sensazioni dolorose?”

Collega: “Esatto. Lei dormirà e non sentirà il dolore dell’altra volta“.

Mezz’ora dopo ero in sala operatoria a firmare una mezza dozzina di fogli di consenso informato. Al risveglio, circa quattro ore più tardi, mi comunicano che l’intervento è riuscito e la milza non è stata asportata. Il dolore, pur restando ancora importante, si è notevolmente attenuato.

Grado di percezione del dolore: 6

In quarantanovesima giornata dall’incidente e in ottava giornata dall’intervento sono giudicato idoneo alla riabilitazione motoria e trasferito di reparto.

La riabilitazione

Entrando nel nuovo reparto la domanda ricorrente è stata: senti dolore? La risposta è articolata.

Al bacino no. Zero.

Invece notevoli dolori alla spalla, soprattutto in alcune posizioni.

Dolori persistenti e acuti all’emitorace sinistro e dolori profondi in sede diaframmatica-splenica.

Complessivamente però si tratta di dolori del tutto compatibili con i traumi e le complicazioni del caso e non impediscono l’attività di una persona normale. Ovviamente alcuni di loro condizionano il movimento.

Grado di percezione del dolore: 2

I fisioterapisti procedono con cautela nelle manipolazioni. Stanno cercando di capire fin dove possono spingersi, fermando il movimento un passetto prima della percezione del dolore. Io li incoraggio, non percependo da me segnali di sofferenza si sentono in grado di effettuare manovre sempre più complesse.

Mentire sul dolore si può, ma anche controllarlo

La JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations) ha stilato alcune linee guida sul trattamento del dolore.

Tra i punti chiave, rivolti al personale sanitario, c’è “educare i pazienti e i familiari ad un effettivo controllo del dolore” (link). Parlando con i sanitari che mi hanno assistito è emerso dalla loro esperienza che con una certa frequenza i pazienti mentono sul dolore. In alcuni casi esagerano (io stesso ho visto spasimi e tormenti sul volto di omacciuti pazienti per… un prelievo di sangue) in altri casi tacciono (mi hanno esplicitamente parlato di masochismo).

Come pazienti (dal latino e dal greco: coloro che soffrono) dobbiamo imparare a conoscere, riferire correttamente e controllare il dolore. E abbiamo il diritto di essere educati a farlo.

Fraintendere il dolore si può, ma anche no

Il problema del controllo del dolore si pone anche a livello degli operatori sanitari, tanto che sempre la JACHO presenta un altro punto chiave: “assicurare la competenza del personale nella valutazione e nel trattamento del dolore” (link). Nella quasi totalità dei casi il personale –
soprattutto ospedaliero – viene però a contatto con il paziente solo in una determinata circostanza e deve imparare a calibrare il modo in cui deve essere elaborata la comunicazione della percezione del dolore. Come è intuibile, la soglia di tolleranza del dolore varia molto da persona a persona.

In attesa di questa calibrazione è molto facile che il personale fraintenda il paziente. Il paziente che non urla molto o quello che non fa troppe smorfie che intensità di dolore provano? Quando tranquillizzare un paziente forse troppo timoroso o bloccarlo perché troppo spavaldo?

Tuttavia i professionisti del campo, adeguatamente preparati, sono in grado di adattarsi rapidamente alle modalità espressive e interpretative di ciascun singolo paziente.

Interpretare e ridurre il dolore è difficile arte

La mia esperienza personale mi spinge ad affermare che la percezione di alcuni dolori è così intensa che gli antidolorifici di più ampio consumo anche ospedaliero, oppiacei o meno, esercitano azioni attenuanti parziali. Per quanto rispetto al passato siano stati compiuti giganteschi passi in avanti, occorre essere consapevoli che non sempre è possibile eliminare in modo completo il dolore.

I protocolli più recenti ammettono finalmente una maggiore collaborazione tra paziente e sanitari per la scelta degli strumenti più idonei per il trattamento del dolore (io ho chiesto ed ottenuto la sedazione…). I rischi connessi a tale collaborazione sono soprattutto dettati dal fatto che sia pazienti che personale possono diventare, ciascuno a suo modo, farmacodipendenti.

Come in altri settori della salute umana, sarà sempre da tenere sott’occhio quel sottile equilibrio tra strumenti terapeutici e benessere del paziente, raggiunto grazie al compromesso tra danni collaterali, non solo fisici, e benefici attesi e procurati.